Биполярное аффективное расстройство I типа

Текст написан Матюхиным И.В. - психодиагностом, психологом-экспертом, клиническим психологом, психофизиологом, специалистом в области психотерапии, нейропсихологии и психофармакологии. Основатель проекта «Модуль научной психологии»

Биполярное аффективное расстройство I типа (БАР I) – это эндогенное психическое расстройство, которое характеризуется чередованием маниакальных и депрессивных аффективных фаз. Раньше биполярное расстройство называлось, как маниакально — депрессивный психоз. Стоит отметить, что главным критерием БАР I является наличие маниакального эпизода, что отличает клиническую картину БАР I от БАР II, в случае которого депрессивные фазы чередуются с гипоманиакальными. Однако в структуре БАР I типа могут так же присутствовать и гипоманиакальные эпизоды, помимо собственно маниакальных и депрессивных. Так же подчеркнем, что в DSM IV, для постановки БАР I основными критериями было наличие маниакального или смешанного эпизода, что не упоминается в DSM 5, где про смешанный эпизод не упоминается, а акцент делается только на наличие маниакального эпизода в структуре БАР.

В DSM 5 появился новый спецификатор с названием «со смешанными чертами» в структуре маниакального, депрессивного или гипоманиакального эпизода (код p.p. 149-150) [DSM-5, 2013]. В структуре такого психического расстройства, как биполярное аффективное расстройство I типа согласно DSM 5 могут присутствовать как маниакальные, гипоманиакальные, так и депрессивные эпизоды. В дальнейших заметках будет представлена информация о маниакальной и депрессивной фазах
Часто депрессия начинается после маниакальной фазы в рамках такого психического расстройства, как биполярное расстройство (ранее маниакально-депрессивный психоз). Лечение депрессии в данном случае осложняется наличием основного заболевания. Стоит отметить, что послеродовая депрессия часто бывает как первый аффективный эпизод в рамках биполярного расстройства, в таком случае лечение послеродовой депрессии будет осуществляться не так, как это бывает при изолированной экзогенной депрессии. Представим описание депрессивного эпизода. Для соответствия диагностической единице депрессивного эпизода, симптомы должны присутствовать минимум 2 недели, примерно каждый день и проявляться большую часть дня. Часто в депрессивном состоянии могут наблюдаться инсомния и усталость, однако в результате гиподиагностики эти жалобы иногда игнорируются и не принимаются серьезно в расчет. Индивиды не всегда жалуются на печаль, иногда отказываются признавать ее наличие, однако она вскрывается в результате клинического интервью или может быть заметна по выражению лица и поведению.

Некоторые индивиды приводят соматические жалобы, которые часто перекликаются с депрессивными симптомами. Психомоторные нарушения встречаются гораздо реже, однако если они присутствуют, то свидетельствуют о более серьезной тяжести депрессивного расстройства, как и наличие бредовых или бредоподобных идей вины. В рамках депрессивного эпизода иногда в течении 2 недель вместо пониженного, собственно, депрессивного настроения может присутствовать отсутствие интереса и удовольствия от любой деятельности, даже той которая обычно доставляла удовольствие. У детей и подростков в рамках депрессивного эпизода настроения может быть не подавленным и депрессивным, а раздражительным. Индивид часто испытывает проблемы со сном, питанием, изменяется вес. Появляются идеи самообвинения, бесполезности и никчемности, так же иногда присутствуют суицидальные идеи или даже попытки совершения суицида.

Депрессивное состояние значительно нарушает социальное, межличностное и профессиональное функционирование человека, однако когда депрессивный эпизод легкой тяжести, индивид не выпадает из профессиональной деятельности, ходит на работу, выполняет свои обязанности, однако выполнение всех трудовых функций дается с большим трудом и требует значительных усилий. Помимо соматических жалоб, чувства усталости и грусти, тревоги и беспокойства индивиды жалуются на сильную раздражительность, когда по любому поводу они легко могут гневливо взорваться, обвиняют во всем других и испытывают разочарование, недовольство и злость по любому малейшему поводу.

Биполярное расстройство (маниакально-депрессивный психоз) часто сопровождается депрессивной фазой, которая может стать довольно опасной для жизни пациента. Наблюдается потеря интереса ко всему, даже к любимому хобби, явление ангедонии заключается в том, что ничто не приносит удовольствие, часто наблюдается картина, что близкие индивида, находящегося в депрессивной фазе недоумевают, как человек уже больше не интересуется тем, что он так горячо любил. Однако потеря интереса может быть разной степени, и иногда можно наблюдать не полное отсутствие интереса. А лишь частичное редуцирование. Так же наблюдается уменьшение сексуального влечения. С аппетитом во время депрессивной фазы так же происходят значительные изменения, например, возникают либо недоедания, либо переедания. Некоторые индивиды жалуются н ато, что они буквально заставляют себя принимать пищу, так как не испытывают вообще желания поесть, в других же случаях обратная картина, когда принимается довольно много пищи, что не является нормативным для данного индивида. Могут отмечаться отчетливые желания больше принимать какую-нибудь специфическую пищу, допустим, больше сладостей. При сильных изменениях аппетита, наблюдаются изменения веса, в зависимости от текущей ситуации в большую или меньшую сторону. Часто причиной обращения людей в депрессивной фазе является не плохое настроение, а проблемы со сном. Некоторые испытывают затруднения при засыпании, у других вообще пропадает способность заснуть, либо присутствует постоянное пробуждение посредине ночи с невозможностью дальше уснуть, либо пробуждения рано утром, так же с невозможность дальше продолжить сон.

В психомоторном плане отмечаются две противоположные формы: ажитация и угнетенность. Во время ажитации присутствует суетливость, неспособность спокойно сидеть на месте, а во время угнетенного состояния имеет место быть замедление речи, мышления, увеличения времени перед ответом. Так же на угнетенное состояние указывают такие жалобы индивидов, как отсутствие энергии, причем усталость приходит часто и очень быстро даже в отсутствии совершения каких либо тяжелых физических нагрузок. Повседневные дела становятся субъективно очень тяжелыми и требует большого напряжения и волевого усилия, так некоторые описывают то, что даже необходимость одеться или привести себя в порядок вызывает сильное напряжения и сложности, это кажется очень трудным.

Что касается ажитированного состояния в рамках такого психического расстройства как биполярное расстройство (маниакально-депрессивный психоз), то важным критерием его является наличие объективных проявлений психомоторного возбуждения, которые заметны для других, а не являются только субъективными переживаниями жалующегося. Чувство вины и идеи обвинения часто присутствуют в клинической картине, иногда обычные повседневные дела интерпретируются индивидами как доказательство их никчемности и несостоятельности. Иногда такие идеи принимают бредовый или бредоподобный характер, когда индивиды в состоянии депрессии указывают собственную вину в глобальном плане. Никак не пересекающемся с ним на самом деле, например, идеи о том, что виноват в мировой нищете и имеет к этому отношение. Лечение депрессии такого характера – дело непростое. Так же отмечается гиперболизированное чувство собственной ответственности, особенно за те поступки которые были в прошлом, конечно, эти поступки интерпретируются индивидом как негативные, зависящие полностью от него и себе он приписывает исключительно ведущую роль в том, что все пошло именно так плохо.

Самым злокачественным и катастрофическим в протекании депрессивной фазы, к сожалению, является наличие суицидальных идей и, более того, исполнение суицида, что является довольно распространенным проявлением во время депрессивных эпизодов. Специфично то, что индивиды могут вполне осознанно готовится к совершению суицида, планировать его и в дальнейшем организовывать его, причем планирование иногда происходит до мелочей, вплоть до времени, дня, места и метода самоубийства. Часто такие индивиды подготавливаются, что может проявляться в своевременной оплате счетов, погашении долгов, завершении незаконченных дел, или отмечаются покупки средств самоубийства, допустим, пистолета, веревки и т.д. Мотивом совершения самоубийства является невозможность переносить трудности этой жизни, неспособность более переносить это тягостное эмоциональное состояние и неверие в то, что в будущем будут хоть какие-то положительные перемены.
Отличительной особенностью маниакального эпизода такого психического расстройства, как биполярное расстройство (ранее маниакально-депрессивный психоз), является чрезмерно повышенное, экспансивное или раздражительное настроение вкупе со сверхвысокой энергичностью и активностью, повышенной целенаправленной деятельностью, сохраняющиеся по меньшей мере одну неделю с сохранением симптомов почти каждый день в течение данного периода и присутствием симптоматики в течении большей части дня. Так же перечисленным проявлениям могут сопутствовать завышенная самооценка и идеи величия, пациент чувствует себя особенным и грандиозным. Может быть сильно уменьшена потребность во сне, допустим пациент может чувствовать себя полностью отдохнувшим, поспав всего лишь 3 часа. В маниакальном состоянии в идеаторной сфере отмечается скачка идей, которую иногда называют как полет идей, когда сам пациент может отметить даже свои субъективные переживания, которые характеризуются наличием большого количества идей в единицу времени, а точнее их быстрая сменяемость.

Настроение в маниакальной фазе описывается как эйфорическое, беззаботно приподнятое, субъективно передается пациентами, что они чувствуют себя так, буд то находятся на вершине мира. В некоторых случаях настроение настолько высокое, что оно легко распознается как чрезмерное, более того, пациент может иметь неограниченное число межличностных, профессиональных и сексуальных контактов. Часто бывает так, что настроение больше раздражительное, чем приподнятое, особенно когда кто-то пытается ограничить намерения или когда пациент употреблял психоактивные вещества. Отмечается эмоциональная лабильность в течении короткого промежутка времени, когда настроение часто меняется, допустим от эйфорического до раздражительного и дисфорического. Проблемы могут возникать при диагностике маниакального эпизода у детей, так как им свойственны эйфоричное настроение, чрезмерная активность, суетливость, что в нормальном состоянии можно перепутать с маниакальным эпизодом. Стоит отметить, что если данное приподнятое настроение соответствует ситуации, то рассматривается в рамках нормы, однако если чрезмерно высокое настроение повторяется часто в независимости от контекста и не соответствует текущему возрастному этапу развития, то стоит насторожиться, и обратиться к специалисту. В течении маниакального эпизода человек вовлекается во множество проектов, несмотря на минимальные предметные знания по ним. Не происходит смущения по этому поводу, так как в данном состоянии кажется все возможным.

Стоит отметить, что имеются тесты на биполярное расстройство, посредством которых косвенно можно отметить симптомы, одним из самых распространенных тестов, является шкала мании Янга.

Самооценка маниакального пациента во время такого психического расстройства, как биполярное расстройство, очень завышенная, и может проявляться как некритичная к самому себе самоуверенность, а может присутствовать бред величия. Иногда бред величия составляют заявления о том, что данный человек имеет особые отношения с определенными, авторитетными, знаменитыми личностями. В маниакальном состоянии люди не имея определенного таланта или соответствующего опыта в какой-либо области берутся за довольно специфичные виды работ, наоборот приступают к написанию романов. Что касается детей, то в данном случае переоценка своих возможностей у них – это обычно нормально, например, ребенок может считать себя самым сильным спортсменом или самым умным в классе или компании. Однако если переоценка возможностей встречается постоянно, в независимости от контекста и несмотря на доказательства обратного, более того ребенком иногда могут совершаться опасные попытки доказать взрослому свое первенство, то это является проявлением, попадающим под диагностический критерий биполярного расстройства (ранее маниакально-депрессивный психоз) в виде наличия состояния грандиозности.

Как было указано, специфической чертой маниакального эпизода является ограниченность времени продолжительности сна. Более того, нарушение сна часто рассматривается как предвестник маниакального эпизода, однако стоит разделять данное состояние от инсомнии, когда человек хочет поспать. Но не может уснуть. Во время маниакальной фазы человек сосредоточен на целенаправленной деятельности и если процедура ночного сна препятствует осуществлению планов, то сном человек может пренебречь в течении нескольких дней и при этом не будет чувствовать себя уставшим. Так же стоит обратить особое внимание на речь людей, находящихся в маниакальном состоянии. Она характеризуется высокой громкостью, нажимом, сильным напором, человека тяжело остановить или перебить. Речевая активность может проявляться постоянно, имея навязчивый характер, так же не учитываются пожелания собеседников в контексте разговора и актуальность обсуждаемой темы. Человек в маниакальном состоянии может иметь осипший или охрипший голос из за постоянной речевой активности. В речи наблюдаются постоянные шутки, иногда неуместного характера, перескоки с темы на тему, каламбуры, так же отмечается пение и наличие театральной манерности. Когда настроение более раздражительное, чем экспансивное, то это тоже сказывается на речи, могут присутствовать жалобы, придирки, недовольства, гневливые тирады, особенно когда человека пытаются перебить.

Часто многие симптомы маниакального расстройства могут смешиваться с симптомами депрессивного расстройства, что свидетельствует об уместности рассмотрения маниакальной фазы, как эпизода со смешанными чертами (спецификатор pp. 149-150) [DSM-5, 2013]. Так же можно отметить наличие непрерывного потока ускоренной речи ввиду быстрой сменяемости идей в психическом пространстве человека в маниакальной фазе, скачки идей, идеи так быстро сменяют друг друга, что некоторые не озвучиваются.

Скорость появления и смены идей выше чем возможность их озвучить, проговорить. Несмотря на это пациент пытается успеть за собственными мыслями и поделиться с другими, озвучить каждую возникающую в его уме идею. Это приводит к тому, что когда наблюдается скачка идей очень высокой степени, то речь пациента становится несвязной, разорванной и дезорганизованной, что, конечно, неприятно воспринимается самим пациентом. Иногда чувство от осознания какой-либо идеи настолько насыщает пациента, что он даже не может передать это словами. У индивида в маниакальной фазе такого психического расстройства, как биполярное расстройство, выражена сильная отвлекаемость, причем на несущественных признаках, допустим одежда собеседника, посторонние шумы или обстановка в комнате, что мешает поддержание конструктивного диалога в обсуждении чего-либо.

В маниакальном состоянии биполярного расстройства (ранее маниакально-депрессивный психоз) происходит увеличение целенаправленной деятельности, в рамках которой индивид занимается чрезмерным планированием и может проявлять активность профессионального, политического, религиозного или сексуального плана. Сексуальное влечение сильно усиливается, так же усиливаются сексуальные фантазии и поведение, что часто приводит к промискуитету. В маниакальном состоянии индивиды повышенно общительны, они могут возобновлять старые связи, которые ранее утратили смысл, названивать своим друзьям и знакомым, либо постоянно разговаривать в их присутствии, рассказывать о себе и своих замыслах, не учитываю того, что данные темы являются не релевантными, а манера доминирующей, либо навязчивой, либо требовательного характера. Иногда может иметь место поддержание нескольких разговоров одновременно, наличие ажитации, взволнованности и беспокойства, а так же активная целенаправленная деятельность порой сменяется бесцельной деятельности, индивиду просто хочется что-то делать, он чувствует потребность в постоянном движении, что отсутствие целенаправленности производимой работы совсем не смущает. В своем стремлении постоянно общаться и что-то делать индивиды в маниакальной фазе постоянно пишут много электронных писем, сообщений в социальных сетях, причем одновременно на разные темы, пытаются вести диалог в чате с публичными фигурами или СМИ.

Повышенную активность от маниакального эпизода такого психического расстройства, как биполярное расстройство, тяжело отличить у ребенка, однако стоит рассматривать как проявление маниакальной фазы состояние, когда ребенок постоянно берется делать что-то новое, причем много дел одновременно или проявляет поведение сексуального характера, не обоснованное сексуальным насилием или наличием материала сексуального характера. Более того если такое поведение ребенка отличается от его базовой линии поведении, резко стало изменяться в течении последнего времени, присутствует большую часть дня, в течении нескольких дней, то это необходимо относить к проявлениям маниакального состояния.

Индивид в маниакальной фазе БАР (ранее маниакально-депрессивный психоз) ввиду наличия экспансивного настроения, чрезмерного оптимизма и чувства грандиозности может вовлекаться в рискованные и сомнительные мероприятия, например, такие, как раздача имущества, бездумная неограниченная трата денег, вложение финансов в ненадежные бизнес проекты, беспорядочные половые связи. Такое поведение является необычным для данного индивида, когда он находится в состоянии интермиссии. Сексуальное поведение заключается в наличии промискуитета, не взирая на возможную опасность заболевания расстройства передающиеся половым путем и не взирая на дальнейшие трудности в межличностных отношениях, неверности своему партнеру. Маниакальный эпизод часто приводит к тому, что у индивида полностью нарушается социальное и профессиональное функционирование, порой требуется госпитализация, чтобы исключить возможность причинения вреда самому себе или окружающим, например, бездумная трата денег, потеря работы, нелегальная деятельность и так далее. Маниакальные симптомы и синдромы, которые появляются во время употребления наркотиков, например, амфетамина или кокаина, а так же появляющиеся как побочные эффекты лекарств, например, стероидов, леводопы, антидепрессантов и стимуляторов, не считаются проявлениями биполярного аффективного расстройства I типа.

Так же маниакальная симптоматика, вызванная другими медицинскими факторами, тоже не рассматривается в рамках такого психического расстройства, как биполярное расстройство I типа. Однако, если маниакальная симптоматика, которая началась во время употребления лекарств, наркотиков или после проведения электросудорожной терапии, сохраняется после воздействия лечения, то есть когда препарат не функционирует больше в физиологической системе индивида или эффекты от электросудорожной терапии должны уже были полностью пройти, то данная симптоматика фиксируется именно как маниакальный эпизод в рамках БАР I. (ранее маниакально-депрессивный психоз). Однако следует отметить, что если после лечения антидепрессантами проявляется всего лишь один или два симптома, например, повышенная раздражительность, нервозность или ажитация, то этого не достаточно для постановки диагноза маниакального или гипоманиакального эпизода и не рассматривается в рамках БАР I.

Так же примечательно то, что во время маниакального эпизода индивид не чувствует себя заболевшим и не считает, что нуждается в лечении, более того активно сопротивляется, если его к этому лечению хотят принудить. Можно наблюдать изменение внешности индивида в маниакальном состоянии, например, повседневные макияж и одежда становятся более яркими, экстравагантными и сексуальными. У некоторых во время маниакальной фазы обостряется обоняние, слух, зрение. Иногда можно наблюдать враждебное настроение и угрозы физической расправы, а при наличии бреда может отмечаться физическое нападение или суицидальная активность. То есть в данном случае сильная агрессия направляется либо во вне, на других, либо на себя. Катастрофические последствия маниакального эпизода, такие как принудительная госпитализация, проблемы с законом, серьезные финансовые трудности возникают из-за отсутствия у индивида дальновидности, точности понимания и адекватной критики к собственному состоянию. Настроение иногда может меняться на гнев и депрессию, то есть во время маниакального эпизода легко могут присутствовать депрессивные симптомы, которые однако длятся либо несколько минут, часов или, более редко, несколько дней. Это подходит под клиническую картину маниакального эпизода со смешанными чертами (спецификатор в DSM-5 pp. 149-150) [DSM-5, 2013].
Что касается распространенности такого психического расстройства, как биполярное расстройство I типа, то по результатам 12 месячного исследования 11 стран величина колеблется от 0,0 % до 0, 6% [DSM-5, 2013]. Средним возрастом начала аффективного эпизода, любого, маниакального, гипоманиакального, депрессивного или смешанного является 18 лет. Однако проявления БАР (маниакально-депрессивный психоз) в детском возрасте очень тяжело дифференцировать от нормальных проявлений детского возраста. Дело в том, что в одном и том же возрасте, дети могут находиться на разных стадиях развития, и в каждом конкретном случае, необходимо учитывать индивидуальность ребенка, и проводить диагностику, исходя из его базовой линии поведения. Примерно в 60 % случаев после маниакального эпизода следует депрессивный эпизод. Причем отмечено, что если первый маниакальный эпизод сопровождается психотическими симптомами, то последующие маниакальные эпизоды будут напоминать ту же самую картину.

В возникновении БАР как I, так и II типа играет большую роль генетическая детерминация, которая на данный момент является наиболее валидным и надежным фактором, который имеет корреляции в практики протекания расстройства. Риск выше у индивидов, родственники которых так же имели данное расстройство, особенно риск тем выше, чем ближе степень родства. Среди половых различий протекания БАР I типа отмечено, что женщины чаще испытывают депрессивные эпизоды, а также смешанные состояния, в картине их болезни чаще преобладает быстроциклическое течение, чем у мужчин. Так же у женщин больше отмечается коморбидных расстройств, в частности, пищевых. Риск самоубийства у лиц с БАР оценивается в 15 раз выше чем в общей популяции.

Так же можно отметить, что несмотря на то, что во время интермиссий лица с БАР восстанавливаются и возвращаются в социальную, и общественную деятельность, их профессиональное функционирование значительно нарушается даже в эутимические периоды. Так же отмечены когнитивные нарушения, которые частично сохраняются даже в периоды интермиссий. Все это оказывает неблагоприятное влияние на социальное, а в особенности, профессиональное функционирование. Затрагивая проблему коморбидности, стоит отметить, что многие лица с БАР I типа имеют сопутствующие расстройства, в частности, тревожные расстройства различного типа, например, панические атаки, социальная фобия (социальное тревожное расстройство), так же отмечаются поведенческие расстройства, СДВГ, злоупотребление психоактивными веществами.

Рекомендуем посмотреть:

Биполярное аффективное расстройство II типа Биполярное расстройство. Типы течения Биполярное аффективное расстройств. История возникновения Биполярное аффективное расстройство. Индукция антидепрессантами