Биполярное аффективное расстройств. История возникновения

Текст написан Матюхиным И.В. - психодиагностом, психологом-экспертом, клиническим психологом, психофизиологом, специалистом в области психотерапии, нейропсихологии и психофармакологии. Основатель проекта «Модуль научной психологии» (тел. 8 977 324 24 65).
История возникновения биполярного аффективного расстройства (ранее маниакально-депрессивный психоз) имеет большой период времени, в рамках которого происходило становление концепции данной нозологической единицы. Сразу стоит отметить, что биполярное аффективное расстройство – это не биполярное расстройство личности. Биполярное расстройство личности – это неправильное популярное название биполярного расстройства, так по сути, биполярного расстройства личности не существует. С годами происходило накопление клинического материала, описание основных, ведущих симптомов, обоснование причин наиболее типичной клинической картины, а так же попытки лечения данного вида расстройства. Концепцию биполярного аффективного расстройства современные ученые относят к середине 19-го века, когда началась формироваться тенденция рассмотрения данного клинического заболевания с тех позиций, с которых сейчас рассмтаривают в современной психиатрии и клинической психологии. 19 век по научным критериям не является столь поздним временным периодом, поэтому можно было бы сказать, что история вопроса биполярного аффективного расстройства является довольно короткой, а концепция довольно молодой и новой. Однако у данного клинического расстройства, несмотря на маленькую историю имеется очень большая предыстория, которая нас отсылает к самым истокам возникновения научной мысли, к античным временам, располагающим первыми клиническими описаниями.

Так можно отметить, что уже в Древней Греции имелись понятия расстройства настроения, выявленные первыми врачами и философами того времени. Среди которых можно отметить древнегреческого врача Аретея Каппадокийского, на долю которого приходят первые упоминания о маниакальных и меланхолических состояниях и Сорана Ефесского, выделевшего манию и меланхолию в отдельные заболевания. Уже в античные времена отмечались два полярных моральных состояния, одно из которых отличалось безинициативностью, ступором, апатией и вялостью, второе же проявлялось расторможенностью, раздражительностью, ликованием, эйфорическим настроением и гипервозбуждением. Первое состояние в Древней Греции именовалось меланхолией, второе манией, то есть уже в столь древние времена имелись вполне понятные аналоги современных расстройств, как большое депрессивное расстройство и маниакальное расстройство. Однако именно эффект биполярности не акцентировался врачами того времени, которые рассматривали психические состояния мании и меланхолии, как составные части нарастающего безумия. Особенно последний факт постулировался уже в Новое Время английскими и голландскими учеными конца 18 века, утверждающие что меланхолия и мания несомненные этапы помешательства, периодически сменяющие друг друга. Академисты Нового Времени подмечали, что у человека с меланхолическими симптомами постепенно начинают проявляться гнев, эйфория или безудержная ярость. В том числе и наоборот, когда у расторможенного, возбужденного больного можно было наблюдать резкое падение настроения, ступор, потерю смысла жизни и нестерпимую печаль.

Примечательно, что французский реформатор психиатрии Жан-Этьен Доминик Эскироль позиционировал концепцию частичного помешательства, в рамках которого индивид мог нести в себе признаки здорового и больного душевного состояния одновременно [Esquirol, 1980]. Так же в рамках частичного помешательства мы легко могли бы наблюдать нарушение эмоциональной сферы с полностью сохранившейся интеллектуальной или наоборот, преходящие нарушения интеллекта легко уживались вкупе со сбалансированной аффективной сферой. Такая концепция определяла возможность наличия у одного клинического пациента одновременно и меланхолии, затрагивающей одну из психических сфер, легко сменяющейся манией с нарушениями когнитивного или эмоционального плана, что наблюдается, и в современное время при изучении такой темы, как биполярное расстройство, симптомы и признаки.

Как и упоминалось, концепция биполярного аффективного расстройства, близкая к современным взглядам и воззрениям на природу этого клинического феномена, была заложена в 19 веке. Произведено это было практически одновременно во Франции двумя академистами психоневрологического направления, которые в независимости друг от друга позиционировали на текущих научных конференциях открытие нового заболевания с циркулярным течением. Данными психиатрами были Жюль Франсуа Габриель Байярже и Жан-Пьер Фальре. Жюль Байярже был первым, кто публично заявил об открытой им новой психической болезне, однако первым, кто документировал то же самое открытие в своей статье, был Жан-Пьер Фальре. Жюль Байярже выступил с докладом о своем научном открытии во Франции в 1954 году, он отметил, что несмотря на то, что Филипп Пинель и Жан-Этьен Эскироль упоминали об аспектах биполярного аффективного расстройства, таких как меланхолия и мания, однако в неправильном контексте, более того не достаточно детализированно, без наблюдения основной клинической картины и выявления этапов и закономерностей течения. Стоит отметить, что конечно термина биполярного аффективного расстройства в те времена не существовало, Жюль Байярже назвал заболевание, выявленное в ходе его клинической практики помешательством в двух формах [Baillarger, 1854]. Психиатр отмечал, что Жан-Этьеном Эскиролем проявления мании и меланхолии были неверно истолкованы как проявления эпизодического помешательство, которые носили случайный, неспецифический характер.

Напротив Жюль Байярже отмечал, что прослеживается конкретная связь между возникновением мании и меланхолии, их продолжительность течения, степень выраженности. Французский психиатр вспоминает двух двадцативосьмилетних пациенток, у которых было биполярное расстройство и соответствующие симптомы, эпизоды меланхолии и мании имели одну закономерность, то есть сменяли друг друга, либо между эпизодами присутствовали промежутки времени с ровным настроением у пациента. Однако длительность эпизодов, интенсивность проявлений, были абсолютно разными, что усложняло клиническую картину помешательства и делало ее неоднозначной, формируя различные профили течения и проявления заболевания. Так Жюль Байярже упоминал, что у одной из двух пациенток доминировали больше маниакальные проявления, а у другой меланхолические, причем из материалов общей клинической практики отмечалась возможность наступления нормального настроения после эпизодов меланхолии и мании, в которых пациент был не подвержен острым состояниям. Однако так же упоминались формы течения, где проявления мании и меланхолии непрерывно сменяли друг друга, чередуясь одна за другой, без промежутков с нормальным состоянием, которое квалифицировалось как выздоровление.

Жан-Пьер Фальре выступил во Франции с докладом спустя 2 недели после выступления Жюль Байярже, там он сообщил, что довольно долго наблюдает пациентов с подобным расстройством и давно знаком с проявлениями этой болезни. Французский психиатр назвал новую по тем временам болезнь циркулярным психозом, сутью которого было чередование стадий мании и депрессии [Falret, 1854]. Однако Жан-Пьер Фальре в отличии от Байярже делал акцент в своем докладе не на описание клинических случаев, а на форму протекания самого заболевания (маниакально-депрессивный психоз). Он считал, что мании и меланхолии в рамках циркулярного психоза совсем другой природы, чем меланхолии и мании в отдельности, так как оба эти состояния непрерывно сменяют друг друга и изнуряют больного, доводя его до состояния помешательства. Фальре опирался на то, что отдельные мании и меланхолии сильнее по своим проявлениям и интенсивности, чем те же состояния в структуре циркулярного психоза, однако в общем контексте переносятся все таки сложнее и болезнее, несмотря на их сглаженность в противовес отдельным эмоциональным расстройствам. Так же француский психиатр отмечал, что такое психическое расстройство, как циркулярный психоз в общей своей сложности более тяжелое заболевание, чем отдельная эпизодическая мания и меланхолия, так как при первом варианте расстройства у пациентов шансов на полное выздоровление нет.

В своем докладе Жан-Пьер Фальре соглашался с Байярже в том, что у циркулярного психоза в промежутках между манией и меланхолией могут наблюдаться периоды нормального, здорового настроения, в периоды которого пациент может скрывать некоторые мысли, которые посещали его в состоянии мании, так же можно пронаблюдать новые размышления, по которым можно судить о приближающемся новом меланхолическом эпизоде [Falret, 1854]. Оба французских психиатра, являющихся родоначальниками концепции биполярного аффективного расстройства в 19 веке работали в довольно крупных лечебницах, однако оба они сходились во мнении в том, что пациентов с циркулярным психозом довольно мало, поэтому «новая болезнь» считалась довольно редкой. Именно поэтому каждый клинический случай того времени фиксировался отдельно и подвергался тщательному изучению. В дальнейшем Байярже довольно сильно настаивал на том, что именно он стал первооткрывателем новой болезни, а Фальре позже перестал интересоваться циркулярным психозом, переключившись на другие области психиатрии. Получилось так, что и наши современные ученые в числе первооткрывателей биполярного аффективного расстройства считают разных людей, то отдают предпочтение Байярже за его первое публичное представление расстройства, то всылают к Фальре как к родоначальнику за его первые письменные труды о циркулярном психозе, которые были оформлены в научной статье или являлись записью лекторского материала.

Дальнейшее развитие истории концепции биполярного аффективного расстройства отсылает нас к трудам немецких психиатров, на некоторых из низ оказали большое влияние труды французских психиатров. Так, немецкий психиатр Карл Людвиг Кальбаум в 1882 году ввел понятие циклотимии как состояние нерезкой выраженности колебаний легкой подавленности, сменяющейся возбуждением и ажитацией [Kahlbaum, 1878]. Однако основная заслуга среди немецких психиатров в формировании научных основ биполярного аффективного расстройства отводится родоначальнику нозологического подхода, немецкому психиатру Эмилю Крепелину, который ввел в 1896 году понятие «маниакально-депрессивный психоз» [Kraepelin, 1921].

Стоит отметить, что понятие маниакально-депрессивного психоза очень длительное время господствовало в психиатрических кругах для описания расстройств биполярного спектра, и так продолжалось вплоть до 1993 года, когда была принята Международная Классификация Болезней 10 пересмотра. К тому времени понятие маниакально-депрессивный психоз считалось некорректным, так как новые научные исследование показали, что в рамках данного расстройства имеются не обязательно чередование только депрессии и мании, так же в рамках биполярного расстройства не всегда имеются психотические проявления. Более того крепелиновский термин становился уже стигматизирующим на тот период времени, что тоже усугубляло положение относительно данного расстройства. Эмиль Крепелин не был ярым сторонником учения о маниакально-депрессивном психозе и не ссылался в своих работах на Байярже и Фальре. В то время Крепелин осуществлял поиск альтернатив развития психических заболеваний, исход которых отличался бы от раннего слабоумия «dementia praecox», заболевания, которое служило ранним прототипом того, что потом назвали шизофренией [Kraepelin, 1919]. Было отмечено, что в оличии от раннего слабоумия, которое имеет неминуемо неблагоприятный исход, маниакально-депрессивный психоз не приводит к слабоумию или помешательству, что в некоторой степени стало даже диагностическим признаком. Дело в том, что течение психических заболеваний имеет очень сложную, неоднозначную природу и дифференциальная диагностика порой весьма затруднительна, что так же проявлялось и во времена Крепелина. Маниакально-депрессивный психоз на ранних стадиях легко можно было спутать с «dementia praecox», и единственным дифференциальным критерием служило то, что после эпизодов мании или депрессии происходило улучшение или восстановление. Однако неоднозначность аффективной симптоматики при маниакально-депрессивном психозе учитывалась уже тогда, на что ссылался и Крепелин, отмечая, что эмоциональные состояния в рамках маниакально-депрессивного психоза трудно различимы и не всегда соответствуют четко очерченной мании или меланхолии. но так же могут быть смешанными, допустим депрессия с ажитацией или гневливая мания. Эмиль Крепелин положил концепцию маниакального-депрессивного психоза в основу о нозологическом учении, так как ученый считал, что психические заболевания стоит классифицировать не по текущим клиническим проявлениям, а по разворачивании их во времени, в течении всей жизни пациента.

Таким образом Крепелин отметил две самые крупные нозологические единицы в рамках которых могли существовать различные по своим проявлениям подтипы, но по сути являющиеся основными заболеваниями из двух. Этими нозологическими единицами были «dementia praecox» и маниакально-депрессивный психоз [Kraepelin, 1921]. Однако несмотря на большое признание нозологической концепции Крепелина с выделением двух ведущих основных расстройств, были ученые, которые резко его критиковали. В частности Карл Вернике был согласен с тем, что необходимо внимательно изучать течение заболевания, но не менее важны текущие клинические симптомы, которые имеют самостоятельную ценность, суть которой может подсказать, что это самостоятельное заболевание имеющее свою специфику, а не проявление или подтип одного из двух основных расстройств по Крепелину [Wernicke, 1899]. Взгляды Карла Вернике, олицетворяющие критику крепелиновского учения породили волну ученых солидарных с Вернике, поддерживающие различные концепции на теорию возникновения психических расстройств. Однако все несогласные академисты объединились на стороне Вернике, критика которого в целом согласовалась с различными психиатрическими подходами и концепциями того времени.

Одними из лидеров критики Крепелина стали немецкий психиатр Карл Леонгард, являющийся автором учения об акцентуированных личностях, а так же Карл Клейст. Последний работал в военном госпитале и убедился, что черепно-мозговые травмы, повреждения головного мозга действительно ведут к психическим нарушениям, которые имеют довольно специфический характер. Леонгард был солидарен с мнением коллеги и сделал акцент на генетический аспект маниакально-депрессивного психоза, отмечая, что маниакальные пациенты обычно имели близких родственников с эпизодами мании, а депрессивные пациенты родственников с эпизодами депрессии, обратная картина встречалась очень редко. Так же Леонгард был первым кто упомянул термины биполярный и униполярный в своей классификации биполярного расстройства, различая пациентов с манией, относящихся к биполярным и без мании, относящихся к униполярным. Оба ученых создали свою классификацию психических расстройств с усложненными критериями, однако именно из за своей сложности данная классификация не прижилась в научном сообществе. Однако исследования такого психического расстройства, как биполярное аффективное расстройство продолжались, делались попытки генетического анализа и систематизации накопленного клинического материала, который внушал доверие о возможности более полного и глубокого изучения расстройства. Идеи Карла Леонгарда были подхвачены рядом ученых, которые критиковали крепелиновский подход, и одним из таких академистов был Карло Перрис, направивший свое исследовательское внимание на изучение маниакальных состояний. В частности, Перриса интересовал довод, которого придерживался и Леонгард, о том, что мания возможно передается по наследству, поэтому за теоретическими воззрениями последовала череда генетических исследований.

Исследования продемонстрировали целесообразность рассмотрения униполярных пациентов с эпизодами только депрессии без мании и биполярных пациентов, отличием которых являлось наличие мании в картине болезни. Так же была продемонстрирована действительная связь между генетическими детерминацией мании, так как в роду маниакальных пациентов часто преобладали люди так же с маниакальными симптомами, а в роду депрессивных пациентов соответствующие депрессивные проявления. Это доказывало то, что депрессивные и маниакальные реакции не всегда являются структурными составляющими всего лишь одной нозологической единицы в лице такого психического расстройства, как маниакально-депрессивный психоз.

Конечно, маниакально-депрессивный психоз подразумевал под собой чередование эпизодов депрессии и мании, а так же их смешанные варианты и разные типы течения, однако не всегда эпизод депрессии или мании говорил о наличии у пациента биполярного расстройства, это могли быть всего лишь униполярные проявления. Именно на этом настаивали немецкие психиатры, что являлось продолжением критики крепелиновского подхода, теоретические модели постепенно подкреплялись клинической практикой научными исследованиями. С Перрисом так же был солидарен Жюль Ангст, утверждая, что униполярное и биполярное течение аффективных эпизодов это абсолютно разные расстройства, так же на идеях Перриса и Ангста выросла впоследствии в 1969 году классификация биполярного расстройства Джорджа Винокура, которая предлагала деление аффективных расстройств на униполярное и биполярное. Но классификация того времени не прижилась среди психиатрического сообщества, которое еще основательно держалось за крепелиновскую нозологическую идею с маниакально-депрессивным психозом, более того ведущие психиатры были всецело поглощены изучением лития, который на тот момент показывал хорошие результаты в предотвращении приступов мании.

Однако в 1976 году американские психиатры во главе с Дэвидом Даннером предложили разделить биполярное аффективное расстройство на два типа, что имеет значение и на сегодняшний момент в диагностике биполярного расстройства. Можно отметить, что к первому типу биполярного расстройства отнесли пациентов с эпизодами депрессии и мании, а ко второму с эпизодами депрессии и гипомании, но на данный момент данное разделение поддерживается только американской психиатрической ассоциацией, чьи труды отражены в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders – DSM) 3-ей, 4-ой и в 5-ой версии, вышедшей в 2013 году. Однако в Международном классификаторе болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) деление биполярного расстройства на первый и второй типы отсутствует. Стоит отметить, что официально сам термин «биполярное расстройство» был принят сначала в американском психиатрическом сообществе и впервые использовался в DSM 3-ей версии (DSM-III) в 1980 году. Лишь спустя несколько лет термин биполярного аффективного расстройства начал распространяться дальше американского сообщества, потесняя укоренившийся крепелиновский термин маниакально-депрессивного психоза и в 1994 году термин «биполярное аффективное расстройство» появился в МКБ-10 и был официально утвержден Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ). С тех пор термин биполярного расстройства распространился на все мировое психиатрическое сообщество, однако до сих пор при упоминании этого психического расстройства всегда ссылаются на его прежнее название маниакально-депрессивного психоза, подтверждая историческое первенство крепелиновской концепции.

Рекомендуем посмотреть:

Биполярное аффективное расстройство II типа Биполярное аффективное расстройство I типа Биполярное расстройство. Типы течения Биполярное аффективное расстройство. Индукция антидепрессантами